Il Direttore Sanitario f.f. dell'Ospedale, su suggerimento e d'intesa con il Direttore della UOC Oculistica f.f. e il chirurgo oculista operatore, disponeva il trasferimento immediato dei tre pazienti affetti da endoftalmite presso l'Ospedale Oftalmico di Roma
Redazione
Civitavecchia (RM) – In riferimento a quanto pubblicato da alcuni organi di stampa, riguardo ai casi di infezione postoperatoria verificatisi recentemente nel reparto Oculistica dell’Ospedale San Paolo di Civitavecchia, interviene la Direzione Aziendale della ASL ROMA F riassumendo così i fatti.
Il giorno 19 agosto scorso, presso l'Ospedale San Paolo di Civitavecchia, nove pazienti sono stati sottoposti ad intervento mono-oculare di cataratta in un'unica seduta operatoria; i pazienti si sono presentati il 20 agosto ad un controllo ambulatoriale e presentavano un decorso post-operatorio normale.
Tuttavia, al controllo ambulatoriale del giorno ancora successivo, il 21 agosto, tre dei pazienti operati presentavano una infezione (endoftalmite) quale complicanza post-operatoria, che veniva immediatamente segnalata dal Direttore della UOC Oculistica alla Direzione Sanitaria dell'Ospedale. Comunque gli altri sei pazienti mantenevano un decorso post-operatorio del tutto normale.
Il Direttore Sanitario f.f. dell'Ospedale, su suggerimento e d'intesa con il Direttore della UOC Oculistica f.f. e il chirurgo oculista operatore, disponeva il trasferimento immediato dei tre pazienti affetti da endoftalmite presso l'Ospedale Oftalmico di Roma, dove , nello stesso pomeriggio e serata, venivano sottoposti tempestivamente ad un nuovo intervento.
In tutto questo periodo di tempo il chirurgo oculista operatore dell'Ospedale di Civitavecchia si è tenuto costantemente in contatto telefonico con i colleghi oculisti dell'Ospedale Oftalmico, aggiornando senza soluzione di continuità il Direttore Sanitario Aziendale sull'evoluzione delle condizioni cliniche dei pazienti, recandosi peraltro personalmente presso l'Ospedale Oftalmico ed assistendo al terzo intervento, assicurando così una doverosa e concreta attenzione al problema sanitario insorto ed allo stato d’animo dei pazienti e dei loro familiari.
Al termine degli interventi, i tre pazienti apparivano in condizioni cliniche stabili.
Il Direttore Sanitario Aziendale ha raggiunto l'Ospedale San Paolo immediatamente dopo la segnalazione e, insieme al Direttore Sanitario Ospedaliero, al Direttore della UOC Oculistica, al chirurgo oculista operatore, alla Responsabile del Coordinamento Infermieristico dell'Ospedale e l’infermiera addetta alla Sorveglianza Sanitaria ed Igiene Ospedaliera, al termine di una prima riunione conoscitiva (della quale è stato redatto un apposito Verbale), procedevano preliminarmente ad esaminare le cartelle cliniche e le schede operatorie di tutti i pazienti sottoposti ad intervento di cataratta nella seduta del 19 agosto, accertando che i cicli di sterilizzazione risultavano regolari. A scopo cautelativo, veniva disposta subito dopo la sospensione temporanea di tutte le attività chirurgiche nella sala operatoria nella quale erano stati praticati gli interventi di cataratta, fino a nuova e diversa disposizione, ed il campionamento delle superfici della sala operatoria con esame microbiologico colturale sul materiale prelevato, a cura del Laboratorio Analisi dell'Ospedale.
Inoltre veniva affidato ad una Società certificata esterna (e quindi con opportuni criteri di terzietà), l’esame di tutti i parametri di qualità dell'aria (compresi quelli relativi alla carica microbica) e della sterilità delle superfici della sala operatoria, avviato al contempo l'indagine epidemiologica, segnalando l'evento al Risk Manager per i procedimenti consequenziali.
Nei giorni successivi il chirurgo oculista operatore ha continuato a mantenersi in contatto con i colleghi dell'Ospedale Oftalmico e a far visita ai tre pazienti, esternando il rincrescimento e instaurando con essi un rapporto di franchezza.
Il Risk Manager ha trasmesso il 26 agosto alla Regione Lazio la segnalazione per l'Osservatorio del Ministero della Salute Os-MES, secondo l'intesa Stato-Regioni sul Rischio Clinico del 20/03/2008 e il Decreto Ministeriale del 11/09/2009, ai quali fanno riferimento le "Linee Guida per gestire e comunicare gli Eventi Avversi in Sanità", trasmesse dalla Regione Lazio con nota prot. 406609 GR/11/13 del 15/07/2014, mentre la Direzione Aziendale richiedeva inoltre la consulenza tecnica , la supervisione ed il monitoraggio agli uffici specifici del Ministero della Salute.
Nello stesso giorno il Direttore Sanitario Aziendale ha convocato una riunione del Comitato per le Infezioni Ospedaliere dedicata all'acquisizione dei dati obiettivi disponibili, alla quale sono stati invitati a partecipare, oltre ai componenti di ruolo, anche il dirigente medico oculista che aveva eseguito gli interventi di cataratta, un dirigente medico della UOC Medicina specialista infettivologo ed esperto della relativa disciplina e il Direttore f.f. del Laboratorio Analisi.
Il Direttore Generale e il Direttore Sanitario, il 27 agosto, si sono recati in visita ai pazienti ricoverati presso l'Ospedale Oftalmico, dopo aver preannunciato la visita stessa ai pazienti e averne ottenuto la disponibilità, per il tramite del chirurgo oculista operatore dell'Ospedale San Paolo di Civitavecchia, quale loro medico di riferimento. Il colloquio è stato improntato ad esprimere una vicinanza umana e il rincrescimento per l'accaduto, nella massima franchezza, con l'impegno a ricercare le cause e/o fattori contribuenti dell'evento, ai fini di studiare e adottare le relative azioni di prevenzione. Ai pazienti è stata comunque offerta e assicurata la massima vicinanza e collaborazione dell'Azienda Sanitaria per qualsiasi loro eventuale necessità futura.
La mattina del 1 settembre, infine, il Direttore del Dipartimento Oculistico dell'Ospedale Oftalmico di Roma ha comunicato telefonicamente al Direttore Generale e al Direttore Sanitario Aziendale di aver rivisitato i tre pazienti, già tutti comunque dimessi, e ha riferito che i due di loro presentano condizioni soddisfacenti e tali da ritenere che ci potrà essere un buon recupero del “visus”, mentre per il terzo paziente permarrà ancora per qualche giorno la riserva della prognosi relativamente alla possibilità di recupero del “visus.
Fin qui, in piena trasparenza, la successione dei fatti e le azioni messe in atto dalla ASL ROMA F con tutta la tempestività possibile, essenziale ai fini della riuscita delle terapie. La Direzione Aziendale tuttavia è comunque sempre disponibile attraverso i suoi organi tecnici a fornire ulteriori informazioni tecniche di dettaglio, pur rassicurando che sono state e saranno via via adottate tutte le misure ritenute utili a garantire comunque la piena sicurezza degli utenti.
